Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Эксперт-Северо-Запад, 24 января 2011 г.

Эффект дырявого ведра

1371 просмотр

Точечное решение проблем отечественного здравоохранения даже при серьезных финансовых вливаниях даст лишь незначительный эффект. Обещанного повышения качества и доступности медпомощи не произойдет.

Министерство здравоохранения и социального развития России завершило рассмотрение региональных программ модернизации здравоохранения, которые должны быть запущены в январе 2011 года. На их выполнение субъектам РФ в ближайшие два года будет выделено 460 млрд рублей за счет повышения ставок страховых взносов с 3,1 до 5,1%. Помогут ли эти меры решить проблему дефицита медоборудования и врачебных кадров, понизить уровень смертности населения? Об этом мы говорим с заведующим лабораторией бюджетного федерализма Института экономики переходного периода им. Е.Т. Гайдара Владимиром Назаровым.

– Подготовка проектов модернизации здравоохранения началась в регионах летом прошлого года. Разве можно за шесть месяцев сформировать толковую программу реформирования столь проблемной сферы?

– В условиях роста неопределенности относительно бюджетных доходов, вызванного экономическим кризисом и более медленным, чем ожидалось, выходом из него, большинство субъектов федерации не планировали на 2011-2012 годы ни значительных капитальных вложений, ни радикальных институциональных изменений в сфере здравоохранения. Поэтому свалившиеся из центра 0,5 трлн рублей, приправленные законодательными инициативами по реформированию отрасли, стали для них полной неожиданностью. Неудивительно, что региональные программы модернизации готовились в спешке. Во многих случаях действия региональных властей свелись к сбору предложений подведомственных медучреждений, просивших средства на ремонт зданий, оборудование, транспорт. Эти сведения были адаптированы к требованиям Минздравсоцразвития и отправлены на согласование. Все хотели получить финансирование из федерального бюджета, поэтому сработали достаточно оперативно.

– Но ведь есть субъекты, которые проводят модернизацию вне зависимости от федеральных средств…

– Это в основном богатые территории. У них еще до федеральных инициатив существовали проекты оптимизации работы сети медучреждений. Им повезло: теперь они смогут реализовывать свои планы за счет федерального бюджета. Очевидно, что они представили в Минздрав отредактированные программы. Но таких регионов очень мало.

Руководители медицинских учреждений справедливо указывают на нарушение логики процесса реформирования: вначале федеральный центр решил повысить страховые взносы, определил, сколько средств пойдет на модернизацию отрасли, а затем потребовал от регионов срочно определиться, на что будут потрачены деньги. В результате отсутствует понимание, когда и на что будут предоставлены финансовые ресурсы. Велики опасения, что деньги придут в конце 2011 года и их придется осваивать в пожарном порядке.

Если логичность действий федерального центра ставится под сомнение представителями отрасли, получающей значительные финансовые ресурсы, то тем более странной ситуация должна казаться обычным налогоплательщикам. Поясню на примере. Пришли, допустим, вы в магазин. При входе его директор отбирает у вас деньги и требует от продавщицы, чтобы она за 10 секунд назвала пять товаров, которые вам необходимо продать за эти деньги. При этом никто не гарантирует, что и когда вы получите. Вряд ли вы придете в такой магазин еще раз.

Через пропасть в два прыжка

– Как Минздрав намерен распределять средства? В зависимости от того, насколько удачно подготовлена программа модернизации?

– Пока непонятно, от чего будет зависеть финансирование: то ли от программы, то ли от объективных показателей в сфере здравоохранения конкретного региона. Мне близка точка зрения некоторых представителей федеральных властей, предлагающих разделить финансирование на две части. Первый транш выделить в 2011 году по простой и прозрачной формуле, основанной на подушевом принципе. Цель финансирования – обеспечить стартовые условия для модернизации. Второй транш можно предоставить в начале 2013 года по результатам реализации программы. Распределение средств может быть осуществлено исходя из комбинированной оценки достигнутого уровня и динамики показателей качества медицинской помощи и состояния здоровья населения. Цель финансирования – создать стимул для качественного изменения ситуации и поощрить лучшую практику.

– Региональные программы призваны решить проблемы здравоохранения на определенной территории. Какой документ берет на себя роль наведения порядка в целом на уровне федерации?

– В идеале эту задачу должны решать федеральные законы «Об основах охраны здоровья» и «Об обязательном медицинском страховании», проекты которых активно обсуждаются. Концептуальных ошибок в них нет, но нет и общего видения системы здравоохранения. В ряде случаев присутствует достаточно жесткое и детальное прописывание некоторых элементов системы, а система в целом не выстраивается. Приведу такой пример: в некоторых субъектах РФ применяется система фондодержания. Смысл ее в том, что поликлиники аккумулируют в своих руках финансовые средства, которыми рассчитываются за услуги, оказанные их пациентам стационарами в рамках программы ОМС. Идея понятна – по максимуму заменить стационарную помощь амбулаторной: раньше выявлено заболевание – дешевле обойдется лечение в стационаре. Это выгодно и пациентам, и врачам поликлиники.

В указанных законопроектах данный механизм даже не упоминается, что с ним будет после принятия закона, непонятно. Нет полной картины того, как в системе здравоохранения движутся люди и деньги.

Во многом такая ситуация вызвана отсутствием консенсуса относительно перспектив дальнейшего реформирования отрасли. По словам одного федерального чиновника, «в закон включили только самые очевидные вещи, по которым удалось договориться». Пока неясно, станут рассматриваемые законопроекты частью поступательного процесса реформирования системы или попыткой в два прыжка преодолеть пропасть.

Им больше нужна свобода

– Как изменится система финансирования здравоохранения?

– Прежде всего, будет осуществлен переход на одноканальное финансирование. В настоящее время в большинстве регионов России из средств ОМС финансируются лишь пять расходных статей (заработная плата, начисления на заработную плату, медикаменты, мягкий инвентарь и питание), другие – из средств соответствующего бюджета. Кроме того, далеко не все медицинские организации обеспечиваются за счет средств ОМС даже по пяти расходным статьям. Отсутствие одноканальной системы финансирования приводит к резкому снижению самостоятельности медучреждений, утрате ими стимулов к экономии ресурсов. Например, экономия по коммунальным услугам одной из бюджетных статей может быть направлена на повышение зарплаты медработников только при вынесении соответствующего решения местными органами власти, в противном случае она изымается в бюджет.

Переход на одноканальное финансирование будет поэтапным. На первом этапе, с 2011 года, расширяется перечень расходов, которые можно включать в тариф на оплату медпомощи по ОМС, на втором, с 2013-го, в систему ОМС «заводится» скорая помощь, на третьем, с 2015 года, – высокотехнологичная медицинская помощь.

Будут и другие инновации: формализуются требования к региональным бюджетам, которые должны платить взносы ОМС за неработающее население, усилится роль страховых компаний, расширится возможность получения медицинскими учреждениями статуса автономных.

– Зачем больницам менять бюджетный статус? Чтобы зарабатывать?

– Им больше нужна свобода. Сейчас их душит 94-й федеральный закон. Представьте, в вашей больнице приходит в негодность пищеблок. Ремонтировать его дорого, деньги вам никто не дает, и вы решили передать питание больных на аутсорсинг. Есть хороший пищеблок в соседней больнице, есть адекватные предложения от бизнеса, но не факт, что кто-нибудь из вменяемых поставщиков победит в конкурсе. Придет человек с улицы и скажет, что готов кормить людей в десять раз дешевле, – и победит именно он. А кто будет нести ответственность за качество питания? Конечно, можно каждый раз составлять конкурсную заявку так, чтобы победили те самые вменяемые подрядчики, но это непростая задача. Могут нагрянуть прокуратура и куча других контролирующих органов и схватить за руку. Такие нормы мешают развивать рынок аутсорсинга и создают массу дополнительных проблем, избежать которых помогает переход в «автономку».

– Проблем больницам добавит и введение обязательного страхования ответственности: в собственности у них только движимое имущество…

– На мой взгляд, страхование актуально, но необходимо понимать, за счет каких источников больницы будут отвечать перед пациентами.

Недолеченный больной

– Правительство России утвердило программу госгарантий оказания бесплатной медпомощи. В программе подчеркивается право выбора пациентом конкретного врача или больницы. На ваш взгляд, этот механизм реален?

– Свободно выбрать все что угодно – нереально. И не только в России, но и в любой другой стране. Упрощенно процедура выбора выглядит так.

В отсутствие угрозы жизни пациент сначала должен обратиться в амбулаторно-поликлиническое звено, откуда его только в случае необходимости направят в стационар. Это первое ограничение. Второе – вы, конечно, можете выбрать поликлинику, но не факт, что там вас примут. Если у нее нет мощностей, если она загружена на 110%, то имеет право отказать вам. То же – при направлении на госпитализацию: врач обязан предложить больному стационары на выбор, но при этом пациента уведомляют, что в один стационар очередь на три месяца, а в другой – ложись хоть завтра.

Из-за бюджетных ограничений и ограничений мощностей лучших медицинских учреждений обеспечить полную свободу невозможно, но расширять возможность выбора, в том числе привлекая частные медицинские организации к реализации программ ОМС, необходимо.

– Какова основная цель реформирования здравоохранения?

– Я выделяю две точки зрения. Оптимисты и федеральные чиновники говорят, что основная цель – обеспечить пациенту высокое качество помощи и максимальный выбор. А циники – что выделить финансирование под выборы, чтобы все видели, какие у нас чистые, хорошие больницы благодаря модернизации. А чтобы это не выглядело так уж пошло, навесили кучу бантиков и назвали реформой. Кто окажется прав, покажет время.

– Как вы считаете, на модернизацию хватит 460 млрд рублей?

– Системе здравоохранения объективно не хватает финансовых ресурсов. Учитывая неизбежное старение населения, одной, даже очень большой порцией денег мы не сможем обеспечить качественную медицину. Однако средства – далеко не главное. Сколько ни наливай воду в дырявое ведро, оно останется пустым. Важно правильно настроить систему стимулов. Если большинство игроков не заинтересованы на 100% в том, чтобы оказывать максимально качественную медицинскую помощь по минимальной цене, никакие бюджетные вливания модернизацию не обеспечат.

Артем КОВАЛЕНКО

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »